Занятие №4

Занятие №4

Метаболический синдром. Критерии метаболического синдрома, принятые ВОЗ. Клиническая картина и связь с другими заболеваниями. Диетотерапия.

Что такое метаболический синдром и каковы основные механизмы его формирования? Метаболический синдром представляет собой сочетание артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, дисплипидемии, нарушения толерантности к углеводам вследствие инсулинорезистентности.

Какие пациенты относятся к группе высокого риска?

Анализ эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, показывает, что среди взрослых распространенность метаболического синдрома довольно высокая и составляет 15–25%. По прогнозу в ближайшие 20 лет ожидается ее увеличение на 50%.

Группа риска, среди которой высока вероятность выявления метаболического синдрома:

Артериальная гипертония (АГ ) до 55% в зависимости от пола, возраста и социально-экономического статуса;

сахарный диабет 2 типа (в 90% случаев);

ожирение (в зависимости от степени выраженности) — 70%);

ИБС, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, связанные с атеросклерозом (до 45%);

нарушение пуринового обмена (гиперурикемия или подагра до 80%);

жировая дистрофия печени;

малоподвижный образ жизни, особенно после 35 лет;

синдром поликистозных яичников;

эректильная дисфункция;

наследственная отягощенность по ИБС, сахарному диабету и ожирению.

Критерии диагностики метаболического синдрома

Наличие трех и более из пяти ниже перечисленных факторов позволяет установить диагноз «метаболический синдром»:

абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см и у женщин > 88 см);

АГ (систолическое АД - 130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД Ё 85 мм рт. ст.);

высокий уровень триглицеридов (> 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл);

низкий уровень холестерина ЛПВП (< 1 ммоль/л — для мужчин и < 1,3 ммоль/л — для женщин или < 39/50 мг/дл);

уровень глюкозы в плазме крови натощак - 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) или через 2 ч после проведения орального глюкозотолерантного теста > 7,8 ммоль/л (140 мг/дл).

Под инсулинорезистентностью подразумевается снижение чувствительности тканей к инсулин-опосредованной утилизации глюкозы. Другими словами, образуется барьер на уровне мембран клеток (снижается число инсулиновых рецепторов), что приводит к дефициту специальных глюкозо-транспортных белков. Основными тканями-мишенями являются печень, скелетные мышцы и жировая ткань, где патофизиологические изменения зависят от природы действия инсулина.

С практической точки зрения большой интерес представляет выявление метаболического синдрома среди лиц с наличием факторов риска, например, АГ или сахарным диабетом. Известно, что в клинико-амбулаторных условиях пациенты чаще обращаются именно с этими заболеваниями и, следовательно, вероятность выявления метаболического синдрома среди этого контингента высокая.

Особенности клинического проявления метаболического синдрома

Метаболический синдром имеет две основные гемодинамические особенности:

1. Нарушение суточного профиля артериального давления (АД) за счет ночного не снижения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий уровень пульсового АД, которое является индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов.

2. Изменение геометрических особенностей сердца с развитием гипертрофии миокарда. Это проявляется в виде концентрической гипертрофии с увеличением массы левого желудочка, с нормальным минутным выбросом и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления.

Варианты клинической манифестации метаболического синдрома

Метаболический синдром является гетерогенным состоянием и может проявляться в нескольких клинических вариациях. Если учесть, что для установления метаболического синдрома достаточно наличие трех (и более) из пяти возможных компонентов, то теоретически метаболический синдром может проявляться в 12 вариациях. В клинической практике наиболее часто встречается 4 варианта метаболического синдрома:

1. Около половины больных (47%) имеют сочетание АГ с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛВП.

2. Каждый пятый случай (20%) метаболического синдрома проявляется в виде сочетания АГ с абдоминальным ожирением и гипертриглицеридемией.

3. Все пять компонентов выявляются у 19% больных с метаболическим синдромом.

4. Сочетание АГ с абдоминальным ожирением и НТГ без дислипидемии имеют 14% больных с метаболическим синдромом.

Интересно, что лица с метаболическим синдромом в 90% случаях имели абдоминальное ожирение, и всего 10% случаев метаболический синдром сочетался с нормальной массой тела. В определении метаболического синдрома не учитывается уровень ХС ЛНП, хотя в практике гипертриглицеридемия часто сочетается с гиперхолестеринемией.

Основы немедикаментозной коррекции метаболического синдрома

Немедикаментозная коррекция предусматривает назначение диеты и повышение физической активности, которые являются естественными, экономичными и безопасными. Потенциал немедикаментозных мероприятий огромный, что часто недооценивается врачами и пациентами. Исследования показывают, что систематическое выполнение диеты и физических тренировок на протяжении 12 недель (и больше) у больных с метаболическим синдромом приводит к достоверному снижению массы тела на 11%, окружности талии на 9%, ХС ЛНП на 13% и ТГ на 24%, что сочеталось с улучшением инсулиночувствительности на 15%.

Диета. При подборе диетических мероприятий необходимо соблюдение следующих правил:

Снижение суточного калоража за счет регуляции частоты и количества принимаемой пищи при соотношении 30% жиров, 55% сложных углеводов и 15% белков и изменение качества принимаемой пищи. При метаболическом синдроме диетические мероприятия состоят из совокупности трех направлений:

1) гиполипидемическое

2) гипотензивное

3) гипогликемическое

Особенностями гиполипидемической диеты являются снижение употребления продуктов, содержащих ХС, насыщенные жиры, включение в рацион клетчатки и антиоксидантов.

Снижение уровня ХС (менее 300 мг в сутки на первом этапе, затем менее 200 мг в сутки на втором этапе) достигается за счет уменьшения употребления жирных сортов сыра, молока (жирность 2.5% и выше), сметаны (жирность выше 10%), сливочного масла, тяжелых маргаринов, майонеза, сала, мяса утки, гуся, кожи курицы, яичного желтка, салями, мяса с видимым жиром, печени, мозга и почек животных.

Клетчатка является продуктом, содержащим волокна, которые через усиление фекальной экскреции нейтральных стеаринов умеренно снижают уровень ХС. В день необходимо употребление 25 г клетчатки, которая содержится в хлебе из муки грубого помола, овса, бобовых (гуар, горох, фасоль, чечевица).

Антиоксиданты являются веществами, которые тормозят окисление атерогенных частиц – ЛНП. Комплекс витаминов Е, С и А способствует улучшению обмена веществ.

Гипотензивная диета. Употребление пищевой соли в малых количествах (до 4 г) в день снижает АД у больных с гипертонической болезнью. Более того, при длительном ограничении употребления соли отмечается регресс гипертрофии левого желудочка. Рекомендовано употребление калия и магния, источником которых являются томаты, чернослив, апельсины, курага, бобовые.

Гипогликемическая диета. В рационе основную долю углеводов должны составлять сложные углеводы (овощи и фрукты), а легкоусвояемые углеводы (сахар-рафинад, бисквиты, шоколадные конфеты и напитки) необходимо ограничить.

Употребление алкоголя при выраженной гипертриглицеридемии и АГ может ухудшать клиническую манифестацию метаболического синдрома. В остальных случаях допускается ежедневный дозированный прием алкогольных напитков (50 гр водки и коньяка или 150 гр красного сухого вина). Доказано, что малые дозы алкоголя увеличивают уровень антиатерогенного ХС ЛВП.

Регулярные физические тренировки приводят к снижению массы тела (абдоминального ожирения), усиливают инсулин-опосредованную утилизацию глюкозы скелетными мышцами. Подбор физических нагрузок должен быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются динамические нагрузки 3-4 раза в неделю, не менее 20-30 минут в день. К ним относятся прогулка, быстрая ходьба, плавание, катание на лыжах и велонагрузка.