Занятие № 5. Неотложные состояния

Основными состояниями, угрожающими здоровью и жизни больных сахарным диабетом, являются тяжелые гипер – и гипергликемии.

Опасные для жизни гипергликемии могут проявляться в виде:

- диабетического кетоацидоза;

- гиперосмолярной некетозной гипергликемии;

- лактат-ацидоза.

Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с диабетическим кетоацидозом может также наблюдаться лактат-ацидоз и т.д.

Диабетический кетоацидоз. Данное состояние характерно для больного сахарным диабетом 1-го типа.

Непосредственными причинами могут являться:

- поздняя диагностика;

- необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина;

- острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих путей или респираторных путей, абсцесс, сепсис).

Недостаточное увеличение дозу инсулина при возникновении инфекционного заболевания, а зачастую даже снижение или отсутствие обычной дозы (поскольку прием пищи больными сокращается и они опасаются гипогликемии) – это самая распространенная причина развития диабетического кетоацидоза, которую легко предотвратить. Врач общей практики должен помнить, что любое инфекционное заболевание (в особенности без адекватной антибиотикотерапии), тяжелая травма, оперативное вмешательство, острые коронарные синдромы и даже эмоциональные нагрузки у больного сахарным диабетом 1-го типа могут стать причиной декомпенсации диабета. В этих случаях необходим тщательный расспрос больного о режиме инсулинотерапии, активное выявление симптомов гипергликемии, контроль уровня содержания глюкозы в крови. Пациент, нуждающийся в коррекции дозы инсулина, должен быть проконсультирован врачом-эндокринологом.

Клинические проявления диабетического кетоацидоза. Характерно подострое начало. Клинически манифестный диабетический кетоацидоз, как правило, развивается менее остро, чем гиполикемия, в течение нескольких часов или дней. Характерны признаки дегидратации – сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Выраженным клиническим проявлениям часто предшествуют полиурия и полидипсия.

Больные, как правило, выглядят болезненно, становятся необычно вялыми, сонливыми. Пргрессирование кетоацидоза приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Нарушается дыхание, при выраженном ацидозе становится периодическим, шумным, с глубокими вдохами («дыхание Куссмауля»).

Часто отмечаются боли в животе, тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы острой хирургической патологии, отравления и т.д.

Характерен запах ацетона или «забродивших яблок», исходящий от больного (запах и заторможенное состояние могут производить ошибочное впечатление алкогольной интоксикации).

У всех больных определяется выраженная глюкозурия и кетонурия.

Отмечается значительное повышение уровня содержания глюкозы в крови (как правило, более 20 ммоль/л), хотя возможно развитие диабетического кетоацидоза и при концентрации глюкозы в крови 14 ммоль/л. Повышенный уровень содержания кетоновых тел в плазме крови и наличие кетонурии, определяемой тест-полосками.

Всем больным с подозрением на диабетический кетоацидоз показана экстренная госпитализация. Адекватное лечение данного состояния возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Гиперосмолярная некетозная гипергликемия. Как правило, возникает у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, за которыми нет надлежащего ухода и развивается медленно. Часто развивается на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек. Уровень содержания глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л). Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если наблюдается «чистая» форма этого состояния. Характерны выраженные симптомы дегидрации, сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение гиперсмолярной гипергликемии также должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. После нормализации состояния зачастую возможно продолжение лечения без применения инсулина, однако этот вопрос решается только при консультации эндокринолога.

Лактат-ацидоз. Может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени или обусловлен развитием шока. У больных сахарным диабетом, получающих бигуанидами (метформином), существует теоретический риск развития лактат-ацидоза. При данном состоянии определяется метаболический ацидоз, но кетонурия отсутствует или минимальная при «чистой» форме этого состояния. Однако нельзя забывать, что возможно одновременное развитие лактат-ацидоза с диабетическим кетоацидозом или гиперсмолярной гипергликемией. Состояние характеризуется признаками ацидоза. Кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, наблюдаются явления выраженной сердечной недостаточности.

При подозрении на наличие у больного диабетического лактат-ацидоза обязательная госпитализация его в отделение интенсивной терапии.

Гипогликемия

Гипогликемическое состояние у больных сахарным диабетом возникает при содержании крови в пределах 3,0-3.5 ммоль/л (55-65 мг/дл). Как правило, оно начинается остро и проявляется симптомами различной степени выраженности – от бессимптомной гипогликемии до гипогликемической комы. Причины гипогликемии у больных сахарным диабетом, как правило, следующие:

- запаздывание приема пищи или неадекватное количество углеводов в ней;

- прием чрезмерного количества алкоголя без соответствующего количества пищи;

- большая физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов или уменьшения дозы инсулина;

- ошибка в дозе инсулина;

- изредка гипогликемическое состояние возникает у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты. Особенно препараты сульфанилмочевины. Как правило, в этих случаях требуется снижение дозы принимаемых препаратов, особенно у тучных больных.

Классическими признаками гипогликемии являются: слабость, потливость, дрожь, парестезия вокруг рта, снижение остроты зрения.

Слабовыраженные симптомы из вышеперечисленной группы иногда появляются у многих пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом 1-го типа. Обученные больные, как правило, легко справляются с этой проблемой, принимая легкоусвояемые углеводы. При учащении симптомов, даже если они не сильно выражены, следует проанализировать причины.

Лечение симптомов гипогликемии

1. Прием приблизительно 20 г глюкозы.

2. 1 стакан фруктового сока или лимонада.

3. 4-5 кусков сахара, 5-6 леденцов или конфет.

При отсутствии эффекта прием углеводов можно повторить через 5-10 мин. После купирования гипогликемии в некоторых случаях может понадобиться прием пищи, состоящей из медленноусвояемых углеводов, для предотвращения повторного приступа.

Некоторые пациенты путают симптомы волнения с симптомами гипогликемии, поскольку основой обоих состояний является дополнительный выброс адреналина в кровь, и принимают легкоусвояемые углеводы безосновательно. Справиться с этой ошибкой помогает постоянный самоконтроль уровня содержания глюкозы в крови. При длительно текущем сахарном диабете 1-го типа может наблюдаться отсутствие симптомов-предвестников, поэтому потеря сознания больным может случиться внезапно.

Нечувствительность к гипогликемии (асимптоматическая гипогликемия) – это достаточно распространенное состояние, и выявить его можно только при регулярном определении уровня содержания глюкозы в крови, которое необходимо проводить у таких больных перед тем, как они собираются вести машину, и перед другими подобными потенциально опасными действиями. Это может быть связано с длительностью заболевания и «слишком хорошим» контролем гликемии. β блокаторы, особенно неселективные, могут также маскировать симптомы и приводить к выраженной гипотонии при гипогликемии.

Гипогликемическое состояние должно подозреваться во всех случаях, когда больной сахарным диабетом неожиданно начинает вести себя странно или внезапно впадает в коматозное состояние. Пациенты всегда должны иметь с собой идентификационную карту и письменную инструкцию по оказанию доврачебной помощи (дать сахар при необычном поведении). Больной сахарным диабетом должен иметь специальный браслет или брелок. Родственников, друзей, учителей, сослуживцев необходимо проинформировать о принципах оказания помощи таким пациентам.

Доврачебная помощь больному с гипогликемическим состоянием

1. Определить уровень содержания глюкозы в крови при помощи тест-полоски.

2. При наличии навыков быстро вест больному внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

3. Если у больного имеется специальный набор для введения глюкагона, то внутримышечная инъекция 1 мг глюкогона может быть альтернативной введению глюкозы. Это необходимо произвести немедленно, не дожидаясь семейного врача или приезда скорой помощи.

4.Если невозможно осуществить ни одного из вышеперечисленных действий, то втирание меда, варенья или глюкозного геля в десны и слизистую оболочку щек больного приведет к чрезслизистому всасыванию глюкозы. Никогда не следует вливать сладкие растворы в рот больному, находящемуся в коматозном состоянии.

5. После выведения больного из комы рекомендуется продолжать лечение пероральным введением глюкозы.

Лечение гипогликемического состояния на догоспитальном этапе

Если доврачебная помощь не оказывалась, то лечение начинается с внутривенного введения 40-60 мл. 40% раствора глюкозы или внутримышечной инъекции 1 мг глюкагона под контролем уровня содержания глюкозы крови любым доступным методом. Если у больного не наступило улучшение состояния, то необходимо искать другие причины коматозного состояния. В результате длительной гипогликемии может наступить повреждение тканей головного мозга, поэтому вместо введения 40% раствора глюкозы лучше начать внутривенную инфузию 10% раствора глюкозы и обеспечить срочную госпитализацию больного.

Каждый эпизод гипогликемии оказывает выраженное повреждающее воздействие на центральную нервную систему. Врач общей практики должен доходчиво объяснить больному опасность этого состояния, научить основным правилам диагностики и лечения гипогликемии как больного, так и его родственников

Независимо от типа гипогликемии, всегда необходимо определять причину ее возникновения, чтобы предотвратить ее повторение.